手术及操作填写规范

（一）手术及操作

1.定义

  指患者住院期间被实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）。

手术及操作名称为门诊慢特病患者就诊期间被实施的与此次就诊门诊慢特病相关的手术或操作名称，一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

2.填报原则

  多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

  既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

  仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

3.填报范围

  （1）ICD-9中有正式名称的全部手术要求编码填报。

  （2）除“A.无需填报和编码的原则”及“B.无需填报和编码的操作”要求以外的操作均应进行编码填报。

4.注意事项

  （1）手术操作的核心成分是部位与术式，绝大多数手术操作名称都包括这两部分，必须明确指出，越详细越好。

  （2）手术术士尽量使用能够表达具体的操作名称，尽量不适用定义不清的名称，如修补术、矫正术。

例：

  头和颈部血管治疗性超声、髋关节髋臼假体翻修术等。

（二）不需要编码的手术及操作

1.定义

  指无须对手术过程中的一些必要步骤或必须施行的常规探查进行编码。

2.填报原则

  （1）在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作，最主要的是因为对于这些操作的医疗资源消耗可以通过诊断或其它相关操作反映出来，也就是说对于某个特定的诊断或操作它是诊疗规范标准中的必然之选。

  （2）手术类目表中规定“省略编码”的手术，无须编码。

3.注意事项

  （1）ICD-9中的标准优先。

  （2）如果需要全身麻醉而进行的操作，无需填报和编码的操作的编码要编。

  （3）对于日间医疗的患者，无需填报和编码的操作如果是主要住院原因要编。

例：

  肺切除术分类于32.5，包括单侧全肺切除术伴有纵隔淋巴结清扫，淋巴结清扫省略编码。

  心脏起搏器置换术：

  ·置换单腔起搏器编码于37.85；

  ·置换有频率应答功能的单腔起搏器编码于37.86；

  ·置换双腔起搏器（有无频率应答功能）编码于37.87。

  如果同时有导线的置换，要附加编码37.76；实际工作中常见仅置换心脏起搏器(脉冲发生器)，故无须附加编码37.76。

（三）手术操作被终止或未完成

1.定义

  指手术操作已启动，但由于身体状况或医疗原因而导致无法按计划完成。

2.填报原则

  无论何种原因，手术被终止或未完成，按手术进行到最后的步骤编码。

 

特殊编码情况

（一）双侧手术操作

1.定义

  指同一次手术中实施了双侧器官、组织、肢体的手术操作。

2.填报原则

  （1）ICD-9-CM-3索引中有双侧手术操作编码者，按双侧编码分类。

  （2）ICD-9-CM-3索引中没有双侧手术操作编码时，需将手术操作重复编码。

  （3）双侧实施的不同手术术式，按实际情况分别编码。

例：

  乳房切除术属于体被系统的手术，在手术操作分类中，体被系统是指覆盖人体表面的所有组织，包括乳房。

  乳腺癌改良根治术，单侧编码于85.43，双侧编码于85.44；

  保留乳头乳晕复合体的乳腺癌切除术（不伴同时植入术），单侧编码于85.34，双侧编码于85.36。

（二）另编码

1.定义

  指任何同时进行的其他手术操作，使用特殊的设备或材料也要编码。

2.填报原则

  （1）类目表中有另编码提示时，若进行了该手术操作，则对其进行编码；若未进行该手术操作，另编码提示无效。

  （2）当类目表提示另编码的是特殊设备或材料时，手术中也使用了，则需要对其做附加编码。

  （3）当有两个编码时，以治疗疾病的手术操作作为主要编码，除非另有规则说明。

例：

  髋关节置换又称人工髋关节置换，是指人工假体，包括股骨部分和髋臼部分，利用骨水泥和螺丝钉固定在正常的骨质上，以取代病变的关节，重建髋关节的正常功能。

  人工髋关节置换翻修术又称髋关节假体修复术，是因为人工关节假体由于磨损、松动及感染造成关节功能丧失，需要更换新的假体的手术。

  髋关节置换术分为全髋关节置换术81.51和部分髋关节置换术81.52，髋关节置换术需依据植入关节假体的具体轴面类型给与另编码00.74-00.78；髋关节假体置换修复术需根据其修复的成分编码与00.70-00.73；髋关节置换修复术需要依据植入关节假体的具体轴面类型给与另编码00.74-00.78，另编码去除填充物（水泥）84.57。

（三）综合编码

1.定义

  指用一个编码表示两个或两个以上的复杂手术操作。

2.填报原则

  （1）ICD-9-CM-3索引中有综合编码时，按照索引指示编码，不能分别编码其手术步骤。

  （2）虽然ICD-9-CM-3索引中对多个手术操作没有综合编码，但类目表中的包括、不包括有明确说明，则需按综合编码处理。

 

特殊情况

（一）住院手术及治疗方案未实施

1.定义

  由于某种疾病住院拟行手术或其他治疗，但由于种种原因放弃实施而出院。选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断分类于Z53。

2.填报原则

  （1）因有禁忌证未能实施手术操作，分类于Z53.0，作为附加编码。

  （2）因信仰或群体压力使患者做出决定不能实施手术操作，分类于Z53.1，作为附加编码。

  （3）因患者的决定而未能实施手术操作，分类于Z53.2，作为附加编码。

  （4）因患者家属的决定未实施手术操作、因患者经济原因而放弃手术操作、因病情需要而暂缓手术操作，分类于Z53.8，作为附加编码。

（二）门、急诊术后住院观察及治疗

1.定义

  非常规的紧急手术（急诊）后入院观察或做随后性医疗，或者在门诊手术后收入病房观察（日间手术）的病例。

2.填报原则

  急诊（门诊）术后住院观察、治疗，按手术的疾病及手术名称进行编码。

 

小编有话说：文章仅代表个人观点，若有分析不到位的地方，望大家及时批评指正，十分感谢！

参考资料：

1.国家医疗保障局《医保结算清单填写规范》

2.国家卫生健康委《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》

3.刘爱民《DRGs疾病与手术操作编码和报告指南》

 

 

 

 

 

 

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