• 2022-08-12 18:30:00
  •   公司新闻

 

  中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》作出了“大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”部署,为医保支付方式改革指明了前进方向。根据国家医疗保障局安排,遵义市于2020年列入区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点城市(以下简称“DIP改革”)以来,坚持以医保支付“杠杆”为抓手,以实现“医患保”三方共赢为目标,坚持“12345”工作思路,稳步推进DIP改革。

 

一、加强领导,确保试点改革“一盘棋”

  (一)成立领导小组。成立由市人民政府分管领导任组长,市政府联系副秘书长、市医疗保障局局长任副组长,市委宣传、市委督查、市卫生健康、市财政、市大数据等部门和各县(市、区)人民政府分管负责同志、市直医疗机构院长为成员的市DIP支付方式改革领导小组,研究统筹DIP改革重大工作。各县(市、区)政府比照市级做法,健全对应工作机构。市、县两级建立了政府领导、部门协同、医疗机构积极参与的工作机制。

  (二)组建工作专班。在局机关有关科室、局属事业单位抽调精兵强将,在市直医疗机构抽选临床、医保、病案、财务、信息等业务骨干组建工作专班,专门负责DIP改革工作,确保工作落实落地。

  (三)组建专项工作组。在市DIP改革领导小组下设综合协调组、政策制定组、病案质控组、预算结算组、信息技术组和临床专家组等6个专项工作组,实行组长负责制、联络联席制,负责业务钻研和专家论证。

 

二、协同联动,畅通试点改革“双通道”

  (一)畅通横向通道。完善沟通协商机制,搭建领导小组办公室、专项工作组平台,共同协商制定配套政策、开展业务培训、处理特殊病例、研究改革中的重点难点问题等,确保DIP改革的科学有效。

  (二)畅通纵向通道。建立市、县DIP改革领导小组成员单位和医疗机构沟通渠道,规范文件制定、督导调研,部门协调、工作推进、政策论证、业务咨询、问题答复等,确保DIP改革整体协同。

 

三、整体推进,坚持试点改革“三覆盖”

  (一)坚持医疗机构全覆盖。结合本地实际,确定DIP改革“两步走”目标:第一步在2021年10月1日,启动全市68家(其中公立医院53家,民营医院15家)二级及以上医保定点医疗机构实际付费,同步启动一级及以下定点医疗机构模拟付费,提高乡镇一级医疗机构试点改革各项基础能力;第二步在2022年1月1日完成全市具备住院资质医疗机构实际付费,实现DIP改革辖区医疗机构全覆盖。

  (二)坚持数据收集全覆盖。按照统一标准、格式和要求,规范收集医保定点医疗机构2018年至2020年出院结算病人全量数据。数据纵向涵盖省、市、县、乡级(即三、二、一级)医疗机构,横向包含原城镇居民医保、原新型农村合作医疗保险和现城乡居民医保、城镇职工医保以及全自费病人类别。

  (三)坚持业务培训全覆盖。医保部门牵头,以医疗机构医保、临床、病案、信息、财务等相关岗位专业人员为对象,采取线上与线下相结合、引进来与走出去相结合的方式,全面培训DIP改革背景、工作原理、病案质量控制、编码代码填写、信息系统建设、支付结算方式流程等内容,实现DIP关联业务人员培训全覆盖。

 

四、突出重点,做细试点改革“四政策”

  (一)出台《遵义市区域点数法总额预算和按病种分值付费实施办法》。明确了DIP改革适用范围、基本原则、总额预算管理、病种分组管理、病种分值管理、系数管理、结算管理、监督管理及协议机制等内容。

  (二)出台《遵义市区域点数法总额预算和按病种分值付费监管考核办法》。明确了考核主体和对象、监管考核方式、考核评分指标、评分结果应用等内容,对DIP付费编码高套、非计划二次入院、低标入院、超长住院等违规行为进行监管考核,规范考核周期、指标、方式等内容,实行大数据下的监管,加强病种的量化评估,促进医疗服务透明化。

  (三)出台《遵义市区域点数法总额预算和按病种分值付费结算管理办法》。提取我市2018年至2021年医保结算数据,采取多种总额预算方案进行模拟测算,经论证后制定了遵义市本地总额预算结算管理办法。

  (四)出台《遵义市按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程》。将协议管理、系统建设、数据采集、预算管理、病种分值点值确定、结算管理、稽核检查、考核评价、协商谈判与争议处理等内容纳入DIP经办规程,明确医保部门和医疗机构经办流程。

 

五、强基固本,提升试点改革“五能力”

  (一)提升成本管控能力。广泛宣传培训动员,促进医疗机构转变管理服务理念,加强合理诊疗、合理收费、合理用药、合理用耗专项整治,强化内部管理和成本管控能力,促进“付费医保”向“价值医保”转变,“付费医疗”向“价值医疗”转变。

  (二)提升病案管理能力。通过市级总体培训、县域集中培训、医疗机构专项培训,理顺病案与DIP改革关系,严格执行《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》标准,不断提高医疗机构病案管理能力和病案数据准确性、完整性。

  (三)提升信息支撑能力。以15项医保业务编码贯标和国家医保信息平台上线使用为契机,市、县两级高度联动、紧密配合,多频次召开市级推进会、部门调度会,建立责任包干制度、跟踪落实制,推进国家医疗保障信息平台上线运行,强化信息支撑能力,贯标工作顺利通过国家医保局评估验收。

  (四)提升专业支持能力。面向全市医保定点医疗机构遴选了涵盖综合类和医疗医药医技类专家500余人,组建DIP改革专家库,强化专业支持能力,既发挥本地专家推动改革的积极性,又在工作过程中提前让医护人员适应DIP改革。

  (五)提升数据治理能力。实行数据报送收集三级审核制(医疗机构自审、县级医保部门复审、第三方服务公司终审),源头治理数据质量。上线6条数据质控规则,清洗剔除问题数据。以可用数据为基础,形成本地病种目录库。

 

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