直击要点！DIP支付这几个关键计算公式要了解

  利用同一疾病诊断中不同治疗方法的资源消耗程度与纵向往期数据、横向区域均值的偏离情况，对医疗机构的套高病组进行发现与评估，而同一诊断对治疗方法选择的合理性评价结果，即为均衡指数（Balancing Index，BI）。

均衡指数计算公式：

  二次入院反映的是相同诊断在区域内再次入院情况，包括上级医院转下级医院、下级医院转上级医院的二次入院和同级医院或同一医院再次入院情况。

  建立基于病种的医疗机构二次入院评分（Rating of secondary admission，RSA）测算机制，客观还原医疗机构收治的病例，从而实现针对指定医疗机构病种层的调校。

二次入院评分计算公式：

  当S'x-Sx≤0时，令RSA= 0；当S'x-Sx> 0时，令RSA=R∗（S'x-Sx），其中S'x为指定医疗机构不同病种二次入院率，Sx为区域不同病种平均二次入院率，R为病种对应概率分级的权重。

  基于DIP支付方式覆盖的住院总费用，建立医保资金的预估模型、支撑医保基金全面预算管理。在每年年初确定DIP预算点值，便于医保部门每月对医疗机构进行预付、医疗机构落实医保过程控制。

预算点值计算公式：

  预算分值点值均值=加权平均年度住院总费用/∑（DIP分值∗对应病种病例数量）

  其中年度住院总费用采用加权平均的方式计算，与DIP分值的计算过程相似，前3年住院总费用的权重仍为1：2：7。

  为追求DIP价格标准与医疗服务成本的最大契合度，引导医疗机构建立合理、规范的价格机制，DIP利用一维或二维工具形成对医疗资源过度利用的校正，减少了往期病案数据中过度服务导致的不合理费用影响，形成DIP的对标标准，实现对医疗机构收入或成本的客观评价。

  以医保总额预算为前提，用于计算支付标准，与定点医疗机构进行年度清算。在每年年终或第二年年初确定DIP结算点值，它的主要作用是有效监管医疗机构对医保与非医保之间费用的转移，避免加重患者负担。

  第一步，通过当年医保支付总额与医保支付比例核定往年住院总费用；第二步，与预算点值相同，基于各病种组合病例数量与各病种组合分值确定年度病种组合总分值；第三步，计算结算分值点值均值；最后，采用优质区间模型计算的方式确定最终结算点值。

结算点值计算公式：

  结算分值点值均值=（当年医保基金可用于DIP付费总额/医保报销比例）/∑（DIP分值∗对应病种病例数量）

  由于能对广泛人群造成影响的疾病不确定性因素大量增加，如：疾病严重程度、年龄特征等特异变化，导致医疗机构费用有所差异。校正病组支付标准是促进医疗行为规范、收费合理、成本可控的重要举措，利用与疾病严重程度相对应的DIP辅助目录，对异常疾病组合进行分型、细化后予以支付。

  建立基于DIP辅助目录的应用体系，对受影响的疾病组合进行细化分型，以最大程度地契合成本，确定规则并对主目录进行校正，包括CCI 指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种、年龄特征病种等。通过分型确定的权重系数对所对应病种组合的分值点值进行调校，以作为支付标准。

个体特异变化校正的计算公式：

  个体校正病组支付标准=（指定病种组合下第j类分型病例的平均住院费用/全部病例平均住院费用）∗第j类分型所对应病种组合的结算点值

①费用超低病例

  指费用低于病种组合支付标准50%的病例。

计算公式：

  费用极低病例病种分值点值系数=该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用

②费用超高病例

  指费用超过病种组合支付标准2倍以上的病例。

计算公式：

  费用超高病例病种分值点值系数=（该病例医疗总费用/上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用-2）+1

  综上所述，费用异常病例个案的支付费用计算公式为：

  费用异常病例校正病组支付标准=费用异常病例病种分值点值系数∗结算点值∗病种组合分值

  指经过个体特异变化校正后，费用超过病种组合支付标准5倍以上的病例。

  通常情况下极端异常病例具有住院天数大大超过该病种组合平均住院天数、多种诊断与多种治疗方法叠加的特征，其中多种诊断与多种治疗方法叠加是指在诊断与紧密相关治疗方法基础上叠加了高资源消耗的非紧密相关治疗方法，针对这种情况，建立筛选与医疗专家集体评审机制，对个体差异、疾病严重程度等偏差原因进行分析，合理调整支付标准。

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参考资料：

1.国家医疗保障局《按病种分值付费（DIP）技术规范》