案例分析丨DIP付费下的医保主要违规情形

  高套病组是指医疗机构通过调整疾病诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符，导致分组时将低权重病例分入高权重病组，以获取更高的医保基金付费额度。

  常见类型有：主要诊断高套，主要审核医保基金结算清单主诊断有无诊断依据及相关治疗；高套并发症/合并症，主要审核医保基金结算清单其他诊断是否与病历相符，有无诊断依据及相关治疗；高套手术操作，主要审核病程及医嘱有无手术操作记录及相关证明，确定手术操作的真实性及编码的准确性；高套与本次治疗无关其他诊断，主要审核医保基金结算清单上的其他诊断是否对本次医疗过程有一定影响；高套入院标准，主要审核住院治疗的完整性，是否单纯使用某种药物住院，是否以健康查体为目的住院等。

  医疗机构通过降低住院患者收治标准，将门诊可以治疗的病例收治住院，以降低同组别的资源消耗量，从而获取更多的盈利空间。定点医疗机构违反卫健部门制定的住院标准《临床诊疗指南》，将无入院指征，可在门诊治疗的患者收治住院。

  常见类型有：病情简单诊断明确，以口服药治疗为主收治入院，如慢性胃炎、盆腔炎等；门诊常见疾病、手术，可在门诊或门诊观察治疗却收治住院的，如术后拔管、口腔门诊治疗等；病人在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的的；病种或病情与收治病区（科室）专业不相关的；病情稳定的门诊慢特病患者，住院后以口服药物治疗为主的；以夸大病情或以住院报销诱导病人住院接受治疗的。

案例分析：患者张XX，被诊断为腰椎间盘突出，2022年10月在住院期间，医嘱只开具诊疗项目，且诊疗项目占比达100%，此案例涉嫌低标准入院。

  为了节省一次住院的成本、盲目追求住院例数，有些医疗机构将原本一次住院切分为两次以上，或者按照DIP支付标准，严格控制患者住院天数及医疗资源消耗水平，在达到一定天数或者费用时就让患者出院间隔几天再次入院，形成对一次住院行为的分解，造成患者不必要的重复入院，使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加。

案例分析：患者陈XX，被诊断为颈椎病、高血压病、2型糖尿病。2022年4月7日初次入院内科，4月22日10点出院，4月23日非急症再次入院，且主要治疗诊疗方案同上次一致，两次住院间隔1日，该案例涉嫌分解住院。

  包括医保费用向自费转移和住院成本向门诊转移等，目的是减少住院范围内产生的服务成本，以获得更多结余。有些医疗机构把患者原本在住院期间完成的项目转移到门诊完成，如住院检查前移至门诊等；把医保政策内的诊疗项目、药品、耗材等转为自费，以及引导患者到院外药店购买自费药品等。

  在DIP之后，医疗机构规范医疗行为是第一步，而这一步，也是实现改革目标“医保患”三方共赢的关键。定点医疗机构要在规范诊疗行为的基础上，提高管理水平，加强能力建设，主动规避高套病组、分解住院、低标入院、转移费用等DIP支付方式改革下的医保违规行为，将过度诊疗与无意浪费拒之门外。