客户荣誉丨无锡DRG付费项目上榜国家医保经办精细化管理服务典型案例

无锡案例荣获

医保经办精细化管理服务典型案例优秀奖

  近期，国家医疗保障局开展了以“向管理要效益，向服务要满意”为主题的医保经办精细化管理服务典型案例征集活动，经专家评审和网上投票，评选出 44个获奖案例。其中，由武汉金豆医疗数据科技有限公司（以下简称“金豆公司”）参与建设的无锡市医保基金管理中心案例“稳步推进DRG付费改革国家试点助力医保患三方共赢”荣获优秀奖。

  本次活动旨在通过医保经办管理服务典型案例，总结可借鉴、可推广的实践模式，充分发挥典型示范带动作用，着力提升各地医保经办机构精细化管理服务水平。无锡凭借其国家试点的DRG付费改革工作在本次活动中脱颖而出。它究竟有何经验可以成为典型示范，又如何为全国其他地区的DRG付费改革发挥带动作用呢？

DRG付费管理信息平台

助力无锡试点工作斩获国家奖项

  无锡市自97年起医疗保障改革试点以来，经历过多种支付制度改革，是最具有医保支付制度研究的非常有价值的典型代表地区。作为江苏省唯一的DRG试点城市，在医保支付改革工作中被广泛认可是“走得早”、“基础好”，为稳步推进试点工作，无锡市医保局引进第三方力量。2019年年底，金豆公司作为DRG国家试点工作的支持单位，有幸参与到无锡DRG改革工作中。

  金豆公司协助无锡市医保局在2020年3月23日起全国范围内率先切换应用国家医保版疾病诊断和手术操作编码等标准；5月20日起25家DRG试点医院全部按照国家医保版编码标准上传医疗保障基金结算清单，并实现使用结算清单数据按DRG结算，整体入组率高达99.84%。

  一年间，金豆公司利用自身的技术优势搭建无锡DRG付费管理信息平台实现结算清单和电子病历上传、数据质控、结算付费、智能审核、绩效评估等DRG付费全过程的闭环管理。该平台有3大亮点：第一，根据主要诊断、次要诊断和诊疗手术操作填报规则以及结算清单信息和医保结算数据之间的关联关系，归纳设置逻辑校验规则，搭建提升结算清单（病案首页）数据质量的清单信息管理系统，实现数据实时上传校验质控，有力提升了数据上报的完整性、规范性；第二，在各个业务系统数据互联互通的基础上，上线了方便医保局多维度量化比较、多角度考核评价全市医院的DRG绩效评价系统；第三，遵循国家和无锡当地政策，构建出以保障质量、控制成本、规范诊疗行为为核心的本地化的DRG智能审核系统。

△无锡DRG付费管理信息平台

  未来，金豆公司会持续总结前期试点医院和观察点医院结算清单上传工作经验，继续加强数据质控，提升数据的准确性和规范度；采取智能审核和病案核查相结合的方式，不断完善审核规则，构建DRG付费质控体系，防范医院违规行为，守护医保基金安全。

  以下为无锡市医保基金管理中心案例“稳步推进DRG付费改革国家试点助力医保患三方共赢”具体内容：

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