深挖知识库、规则库的数据潜力，助力医保基金监管提质增效

《管理办法》指出，“知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合。规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合”。知识库一般包括政策法规知识库、医学知识库、药学知识库等，规则库一般包括政策类规则、管理类规则、医疗类规则等（见表1）。部分地区根据国家、省医保局相关要求和前期智能监控审核规则征求意见情况，制定当地审核规则清单，并适时调整规则清单（见表2、表3）。

2.相互关系

  知识库和规则库的建设管理不是单向的、孤立的、被动的，而应是双向的、互动的、主动的。知识库是规则库的基础，规则库基于知识库产生，必须依据对应的知识，而规则库新增的规则应当可以反哺知识库。“两库”运行的稳定性、有效性评价指标由各级医保部门根据管理权限设置，包括规则活跃度、响应精准性等指标，应充分考虑“两库”的密切关系和协同程度，开展日常监测和年度评估。

  “两库”建设是一项长期工作，应当遵循科学合理、多方协商、公开透明、动态完善的原则。其中的知识和规则均需根据适用性和有效性进行动态调整和维护，不断优化框架体系，增补或废弃知识和规则，更改知识字段或规则要素，以适应医保管理、医学技术和信息技术的发展。动态调整包括年度调整和即时调整，原则上每年组织一次，出现影响“两库”适用性和有效性的情形时，如所依据的诊疗规范等出现重大调整变化时，可以启动即时调整程序。

  “两库”的使用主体为各级医保经办机构、各级医保行政部门和从事医保行政执法的机构以及定点医药机构，各使用主体的功能定位存在差异。其中，各级医保经办机构借助“两库”开展医保医疗费用结算的事前提醒、支付审核、协议考核、稽核等经办业务管理活动。各级医保行政部门和从事医保行政执法的机构运用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动。定点医药机构通过“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。

  2019年6月，国家医保局办公室印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，选取32个地区作为智能监控示范点，要求针对欺诈骗保行为新特点，不断完善知识库、规则库，提高医保基金智能监控的覆盖面和精准度。“两库”建设在医保基金智能监控中具有举足轻重的作用。“两库”建设涵盖上万条知识和上百条规则，是智能审核和监控工作的核心技术支撑，其建设质量和管理应用关系到智能审核和监控应用成效。

  近年来，各地不断完善医保、医学、药学等各类知识库，完善智能监控规则库，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，为提升智能审核和监控效能奠定了良好基础。

2.“两库”建设是智慧医保和安全医保建设的内在要求

  知识库建设的主要内容涵盖法律、政策法规、药品说明书、医疗器械注册证等多种类型的文件。这些知识分散在多个行业，呈现多来源、多标准、多格式等特征，客观上会造成数据采集加工和数据标准化困难。以知识库中的临床路径管理库构建为例，临床路径分布在中华医学会技术规范、国家卫生健康委发文等不同来源，格式包括在线文档、word、pdf等，获取和整合较为困难；涉及“临床路径2009_2017县级版”“母婴ABO血型不合溶血病临床路径（县医院2013年版）”“224个病种临床路径（2019年版）”等多个版本，各个版本数据并未完全结构化和标准化；包含“适用对象”“诊断依据”“治疗方案”“变异及原因分析”等多个数据字段，提取和利用数据仍存在许多手工操作。此外，临床路径表单的内容随着疾病、住院天数的不同也有较大差异，内容包含许多个人隐私。

  医保基金监管新形势、新要求以及医疗技术发展的新标准、新需求，均要求知识库和规则库有效联动，不断优化，同步完善。但在以往的“两库”构建中大多“各自为政”，这就导致新规则不能自动更新优化知识库，知识库的内容也无法自动抽取至规则库，二者的统一管理尚未在国家层面实现。

  以往，“两库”建设多为省级、地市级根据本地欺诈骗保行为的特点和不同时期的监控重点进行完善，细化监控规则和指标。尤其是“两库”中有相当部分是依据地方政策和实际状况确定的知识和规则，具有明显的地方特色。鉴于此，加快建立“两库”的国家标准和规范势在必行。有了国家标准，地方医疗保障部门负责推进“两库”的同步更新和本地化应用，增补本地化知识和规则。

  建议实施分级管理机制，一是在国家层面统一标准、统一方法、统一规范，完成“两库”的顶层架构设计，形成适应各地区的工作流程、工作制度及工作模式，降低各应用地区信息系统改造与监管人员培训的难度与成本，提高实施效率。二是各地区分享国家顶层设计的成果，利用本地“两库”在全国“两库”中知识和规则的比对，筛选形成更加反映本地监管特征的地方“两库”，支撑医保基金监管、医院管理等方面的应用。

  根据《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》，2021年末，全国医疗卫生机构总数1030935个，比上年增加8013个，全国医疗卫生机构总诊疗人次84.7亿，比上年增加7.3亿人次（增长9.4%）。随着两定机构和就医人数的增加，医保基金监管的范畴不断扩大，DRG/DIP支付方式改革的推进也对监管提出了更高要求，“两库”的建设内容相应扩展。原则上，药品知识库应纳入市场上所有的药品说明书数据，例如市面上某药品说明书查询App收录药品说明书总量6万余种。但实际建设中，药品知识库更多关注合理用药和价格等信息，而药品规则库则选取一些内涵明确、可以作为审核依据的规则，如“限儿童使用药品”“限性别使用药品”等规则。

  建议平衡“两库”建设的覆盖面和精准度，一方面，采用多方建设模式，医保协同卫健、药监等部门共同梳理“两库”的基础功能模块，如规则库中的规则名称、应用场景以及具体违规情形等要素，广泛征求意见，并针对涉及专业性强、操作复杂的医学诊疗和临床路径知识与规则、较为复杂的规则阈值设定等重点内容，组织多方进行学术论证、业务论证、行业论证，争取形成最大共识。另一方面，“两库”建设应借鉴各地医保飞行检查、专项治理行动的稽核结果，针对某一阶段欺诈骗保的新趋势（如团伙作案、跨区域作案）、新手段（如篡改基因检测结果）以及最新政策调整（如医保目录药品限定支付条件）等，灵活配置“两库”中的知识和规则。

  值得注意的是，目前“两库”的建设内容主要针对现阶段按项目付费的审核要点。在推进按病种付费的大背景下，未来“两库”还需关注前瞻性，衔接支付方式改革，适应按病种付费的变化。

  智能监控是医保部门履行法定监管职责、保障群众医疗保障权益的重要监管工具，“两库”建设是智能监控工作的基石。建设过程中，要处理好国家标准和地方规范、覆盖面和精准度的关系，有效规范医疗机构医疗服务行为，切实维护基金安全。同时，要进一步挖掘“两库”的数据潜力，构建基金监管的长效机制。