一文详解丨医保基金监管“降龙十八掌”招式及其用法（上）

  各地医保部门为了加强基金监管工作，建立和强化基金监管长效机制，都做了积极的探索，各有特色。结合本地基层实际情况也探索了一些监管方法，本文通过讲解武功秘籍方式，为大家介绍一下医保基金监管的“降龙十八掌”。

【亢龙有悔】-自查自纠

  “亢龙有悔”原意是：“倨傲者要戒骄，否则会失败而后悔”，在这里借喻医药机构自查自纠。近年来医保检查的力度日趋加大，处罚力度和违规成本也让各级医药机构愈加忌惮，为了让各级医药机构不在因被处罚而“有悔”，从源头规范为广大医保参保人提供医疗服务，使出降龙十八掌第一式“亢龙有悔”：每年组织医药机构进行自查自纠。汇总上一年度当地被处罚问题形成《自查自纠整改重点问题清单》、《定点医疗机构自查整改问题说明》等，明确违规行为、基本概念、违规事项及说明，由各县区医疗保障部门指导医保定点医药机构开展自查自纠。

  自查自纠形式可采取集中约谈会、推进会等形式，在会上对自查自纠工作和《自查自纠整改重点问题清单》做进一步具体安排和解读注意事项，同时通报国家、省、市飞检工作情况及典型案例形成震慑力；可组织与会人员对自查自纠有关问题进行充分的交流、提问、答疑。

  对自查自纠问题处理的原则：自查发现问题处罚从宽、抽查复查发现问题处罚从严。定点医药机构凡自查认真、整改及时的，仅对自查出的违规资金依法依规追回；对自查自纠走过场，自查未发现问题或发现问题避重就轻的，在抽查复查和后期检查再发现还存在自查自纠清单中问题的将严肃处理。

【飞龙在天】-飞行检查

  “飞龙在天”即医保基金监管飞行检查。“飞行检查”最早应用在体育竞赛中对兴奋剂的检查，其特定具有突击性、独立性和高效性。现国家和各省医疗保障局也广泛采取此种检查方法对医药机构进行检查。市县两级也可探索用好飞行检查这一有效监督检查方式，参照国家飞行检查做法，积极探索构建市级飞行检查体系，发挥飞行检查“利器”作用。

  市级飞检可采取抽取监管骨干、联合职能部门、引入购买服务等方式组队进行飞检，突出市级飞检在当地的突击性、权威性，破解基层县域的人情圈和“面子”保护思想。对于市级飞检发现问题可以通过发通报函、挂牌督办函等形式，进一步督促基层主管部门压实监管责任，督促被检医药机构认真总结飞检中暴露的问题，切实做好飞行检查“后半篇”整改工作，对存在的问题限期整改，强调整改质量，杜绝纸质整改；同时督促辖区范围内所有医药机构举一反三，强化行业自律，加强内部管理，切实维护医保基金安全。

【龙战于野】-日常稽核

  苗头性问题不及时处理，必将如滚雪球一般越积越多。正如俗话所说：千里之堤毁于蚁穴，这里用“龙战于野”借喻医保监管日常稽核。为确保医疗保险基金安全，使基金真正用在老百姓的看病就医上，稽核工作必须要从早从小从日常抓起来。

  “常态化”稽查审核可以从三个方面进行，一是现场稽核常态化。年初制定现场稽核计划，每月按照计划对定点医药机构的服务行为进行核查，及时发现定点医药机构在提供医保服务过程中存在的问题和困难，督促整改落实。二是病历抽审常态化。每月按一定比例从各定点医疗机构抽取病历核查，对2万元以上大额报销进行重点审核，掌握患者就诊的真实情况及针对病情开展的诊疗、用药合理情况，进一步规范定点医疗机构的诊疗行为。三是针对举报投诉线索及审核疑点共性问题开展专项稽查审核，每年对辖区内定点医药机构至少开展1次全覆盖常规巡查。

【潜龙勿用】-风险预警

  “潜龙勿用”隐喻事物虽然有发展的势头，但是潜在危险，所以应该小心谨慎，不可轻动。在医保基金监管方面，我们也应时刻紧绷风险之弦，各地应建立相应的风险预警机制。

  医保基金风险预警机制不仅仅简单针对医疗行为违规行为，更应上升到保证当地医保收支平衡、可持续的站位，坚决守住不发生医保基金系统性风险的底线。各地需完善与预算管理相适应的医疗机构总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，严密监控医保基金赤字和异常情况，及时发布风险预警，严格执行基金赤字财政分担机制。严格监督并执行当地医疗保障待遇清单管理制度，明确政策调整权限。

【利涉大川】-社会监督

  从襁褓到坟墓，人的一生都在与医保打交道，医保与老百姓的生活息息相关，所以说医保是“利涉大川”。医保基金监管需要发动全社会各界参与，推动形成全社会共同监督的洪流，要让所有的欺诈骗保者和骗取医保行为陷入人民战争的汪洋大海之中，久久为功打赢打击欺诈骗保的持久战。

  建立社会监督首先需要医保建立医保基金收支运行信息披露制度，定期向社会公告医保基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。其次可以探索建立医保基金社会监督员制度，聘请党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体和群众代表等担任社会监督员，参与日常监督、明察暗访、飞行检查等工作，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行监督。引入社会力量，关注医保事业，参与医保基金全过程监督，在医保基金使用的各个环节建言献策，实现医保基金使用的透明化，提高医保监管部门的群众满意度。

【鸿渐于陆】-行业自律

  “鸿渐于陆”的直意是：鸿雁又回归落到陆地，在这里笔者借喻为加强行业自律。对医药机构的监管手段和方法有许多，但最终回归原点，还需挖掘医药机构内在动力。正如唯物辩证关于推动事物发展内外因素的论述，在推动事物发展的过程中，内因和外因相互作用，但内部因素才是根本动力。

  强化行业自律需要定点医疗机构加强内部管理，规范诊疗行为，落实医保工作院长负责制，积极推动医药卫生行业组织发展，制定维护医保基金安全自律公约，加强行业自律和自我约束。定点医药机构要严格落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力、财务、信息安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督，适应严的主基调和严的新常态，严格规范用好医保基金，防止问题“边查边犯”、“屡查屡犯”，努力实现由“被检查”到“强管理”、“重自律”的转变。

【突如其来】-举报奖励

  医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，为了不让医保基金成为新的“唐僧肉”，需要鼓励社会各界举报欺诈骗取医保资金行为，畅通举报途径。由于群众举报的时间、对象以及后期查实的欺诈具体金额数目等因素都不可预知，这里用“突如其来”来借喻举报奖励。

  做好举报奖励工作需在现有制度基础上，准确定义欺诈骗取医疗保障基金的具体行为，畅通举报渠道，建立规范的受理、检查、处理、反馈工作机制，明确举报奖励标准，落实奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。同时医疗保障部门严格执行保密规定，未经举报人同意，不得以任何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定追究责任。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

【震惊百里】-政策宣传

  “震惊百里”原意是指雷声可震撼百里范围，又指威力可震慑远近地区，保持基金监管的高压态势离不开“震惊百里”的政策宣传。目前全国各级医保部门已确定每年4月为医保基金监管集中宣传月，营造全社会重视、关心和支持医保基金监管的良好氛围。

  做好政策宣传可以从以下方面入手，一是媒体宣传“有广度”。利用电视、广播、报纸、户外电子屏、微信、抖音等平台进行宣传，及时发布打击欺诈骗保成果，适时曝光一批典型案例，引导定点医药机构和个人增强法制意识，自觉维护医保基金安全，形成正面宣传有影响力，反面曝光有威慑力。二是实地宣传“有温度”。开展下基层宣传周或宣传日活动，深入广场、公园、社区、工业园区等场所，悬挂标语、布设展板、现场咨询、发放宣传单，与老百姓进行面对面宣传，及时答疑解惑，回应社会关切，对打击欺诈骗保、维护基金安全、医保政策知识等内容进行普及宣传。三是政策宣讲“有深度”。对内开展“医保学堂”活动，组织医保内部工作人员观看警示教育片，学习医保基金监管政策，提高执法人员廉洁履职、依法行政意识。对外组织定点医药机构进行专项培训，不搞“不教而诛”，通过分析典型案例，以案释法，梳理讲解诊疗目录中易发生的违规问题，促使定点医药机构严格规范用好医保基金。

【或跃在渊】-交叉检查

  “或跃在渊”的意思是龙要么跃而上，要么退于渊中，见机行事即可无咎，在这里借喻基层医保交叉检查。目前市级、县级基层监管人数普遍有限，而本地由于区域小，这时就可采取跨地域交叉检查方式破解困境。

  跨地域交叉巡回执法检查可采取地域相互交叉检查，也可采取片区组团交叉进行。抽调各县（市、区）基金监管骨干，邀请财会公司等第三方力量共同参与，集中时间、集中人员对医药机构的医药服务和收费行为进行县域交叉巡回检查，实现县（市、区）全覆盖，进一步加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。