厘清飞检关键点，明晰医疗机构应对策略

  2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，飞行检查定点医药机构384家，综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接、行纪衔接等多种方式，依法对各类违法违规使用医保基金行为进行了严厉打击。2022年各省飞行检查定点医疗机构2756家，发现并追回违法违规使用医保基金22.9亿元。那么，飞行检查具体流程是怎样的？查什么？医疗机构该如何应对......这些问题已成为各方关注的焦点。

  医保飞检专业人士陆锁平聚焦飞行检查关键环节，4月18日在金豆公司“金豆公开课”上做以“飞检新规解读与注意事项”为主题的分享，主要从飞行检查相关政策、国家医保局“飞行检查”、检查流程及内容、常见的违规类型、医疗机构的应对策略、2023年专项检查预测及注意事项六个方面进行详细讲解。下面带大家回顾精彩内容。

  2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。

  陆锁平表示：“和那些主观、恶意欺诈骗保行为相比，实际上我们在飞行检查过程中发现更多违规行为是医药机构对医疗收费政策不理解、对医保支付政策未吃透导致的，属于非主观行为，但从结果上来看，还是侵害了患者的合法权益，造成了医保基金的损失。”

（一）医疗保障行政部门启动飞行检查的五种情形

  1.年度工作计划安排的；

  2.举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

  3.医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；

  4.新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；

  5.其他需要开展飞行检查的情形。

（二）实施部门

  国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。

  省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。

  省级医疗保障行政部门开展的省际联合、交叉飞行检查，应当在启动前向国家医疗保障行政部门备案。

（三）如何检查

  2023年1月12日全国医疗保障工作会议则指出，今年将持续加大基金监管力度，“加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖。”这意味着飞检以往只检查1-2家头部医疗机构的惯例将被打破。

  1.医保飞检主要方式：突击检查

  ①检查时间：约一周左右；

  ②检查组成员：由医保、财务、信息、临床、第三方公司人员组成；

  ③检查分三组：信息组、财务组、医学组；

  ④检查周期：跨度一般2个年度；

  ⑤基础工作：导数据、查资料、 医师、护师访谈 、现场检查。

（四）检查流程

1.检查前准备

  ①根据飞检计划安排，确定数据提取时间段及检查时间安排；

  ②开展医疗稽核人员、信息技术人员的分工及培训；

  ③收集检查时间段所涉及的医疗、价格、医保等政策文件；

  ④确定医院前期需要提供的材料清单；

  ⑤与医院对接沟通调取相关材料及数据。

  《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第五条提出，医疗保障行政部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等相关部门沟通机制，加强协调配合，必要时可以联合相关部门开展飞行检查。

2.数据预处理及违规点发现

  ①数据预处理

  信息技术人员根据医院提供的数据进行预处理，熟悉数据结构，计算相关指标。

  ②违规点发现

  A.医疗稽核人员对病历及费用清单按照要求进行审核；

  B.发现违规点并进行初步判定（定性/定量）；

  C.确定是否需要进一步现场核实、检查；

  D.判定是否可以进行大数据筛查的项目，制定初步筛查规则。

3.违规点认定及数据筛查验证

  ①违规点的认定

  A.结合发现的问题清单，医疗稽核人员开展违规点的现场核实、证据落实（询问笔录）；

  B.确定数据筛查规则提交信息技术人员进行大数据筛查。

  ②数据筛查

  信息技术人员根据医疗稽核人员要求，对数据进行分析、筛查、结果导出。

  ③数据及规则验证

  A.医疗稽核人员根据数据筛查结果，对疑似违规数据进行抽样验证；

  B.如有需要校验规则后重新提交信息进行数据筛查。

  ④确定违规点的认定及数据筛查结果

  整理违规点认定材料、统计每个违规点对应数量、金额，填写违规费用统计表。

4.汇总总结

  ①汇总所有检查资料，违规点按要求进行分类，填写汇总表并进一步核对确认；

  ②按照要求做好底稿；

  ③撰写检查报告。

  《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十八条明确，现场检查作出检查结论前，飞行检查组应当向被检查对象反馈检查的有关情况。被检查对象有异议的，可以陈述和申辩，补充相关材料。飞行检查组应当如实记录、认真审核、充分研判、集体决策，妥善进行争议问题处理。

（五）检查分组

1.医学组：病案审核、费用审核

  ①通过病案审核及费用审核，发现疑点；

  ②提出进一步核查内容及方向；

  ③制定数据筛查规则；

  ④验证数据筛查结果。

2.财务组：财务核查、进销存核查

  包括审核财务报表、核查药品、耗材采购、GCP试验项目、进销存、仪器、设备等。

3.信息组：信息数据筛查

  ①数据的提取及验证；

  ②通用规则筛查；

  ③个体规则筛查；

  ④原始数据汇总。

  《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第十六条指出，被检查对象应当配合飞行检查工作，明确现场负责人，及时提供真实、有效、完整的文件、记录、票据、凭证、数据、病历等相关材料，如实回答飞行检查组的询问，并对疑点数据和有关问题作出解释说明、提供证明材料。

（六）检查内容

  1.《医疗机构执业许可证》、《放射诊疗许可证》、大型医用设备配置许可证；

  2.医院科室设置；

  3.在职职工基本信息、执业类别和职称统计表；

  4.专用设备盘点表；

  5.药品出入库明细表；

  6.药品盘点明细表；

  7.耗材进销存明细报表；

  8.耗材出入库明细报表；

  9.医疗高值耗材、医用耗材、医疗器械出入库登记表；

  10.检验试剂消耗情况表；

  11.财务报表；

  12.科目余额表；

  13.序时账；

  14.药物临床试验（GCP）项目协议及受试者基本信息；

  15.医院住院归档病案及费用清单；

  16.医院端结算数据（标准字段）；

  17.医疗机构计价组套。

（一）医疗违规

  包括违规执业、无指征住院、无指征检查、无指征治疗、无指征用药等。

（二）收费违规

  包括重复收费、分解收费、超标准收费、串换收费、虚假收费、自定项目收费、扩大范围收费、超量收费收费等。

（三）医保违规

  包括挂床住院、分解住院、超医保支付范围、超医保支付限定、未按规定比例支付、未核验医保凭证、私自联网、超协议规定、DRG付费下的违规等。

（一）未雨绸缪

1.熟悉整个飞检流程、检查内容，分析医院的薄弱环节、薄弱点

  ①提前准备，对照必查内容，开展自查；

  ②重点关注各级医保部门的“负面清单”；

  ③列出医院薄弱环节，立即整改；

  ④了解医院违规项目清单、违规的数量、金额，违规的原因；

  ⑤必要时请专业人员开展“模拟飞行检查”。

2.熟悉飞检提取字段，提前建库、定期验证

  ①熟悉飞行检查提取数据的4张表；

  ②了解常用的数据字段，信息与业务对接，保障数据的完整性、准确性；

  ③定期验证。

（二）从容应检

1.建立高效的迎检组织

  建立“一中心、两队伍”：研判中心、接待队伍、流程队伍。

2.与检查组的沟通

  ①不卑不亢、陈述事实与观点；

  ②不要起冲突；

  ③带着学习的态度申诉。

（一）康复治疗、物理治疗、中医诊疗

1.依法执业（资质）

  康复科、中医科、中西医结合科，中医诊疗需要中医执业类别医师开展。

2.适应症

  适应症来源《临床技术操作规范》、《中医医疗技术操作手册（2013版）》说明书。

3.治疗记录单

  要素需齐全，包括治疗项目、治疗部位、次数、剂量、开始时间、结束时间、治疗时间、特殊反应、治疗师签名等。

4.串换收费

  一是需注意物理治疗要与设备相关、康复治疗要与诊疗项目相关；二是需要按照注册证、说明书。

5.使用年限

  需要按照说明书、铭牌。

（二）检验项目

1.外送外检项目

  方法学无法溯源、无法质控、医院未提供实质性医疗服务，是存在风险的。

2.项目串换、方法学串换

  检验项目需按照试剂说明书、检测原理、检测方法学。

3.组套开展（不合理诊疗）

  涉及试剂捆绑、组套捆绑等。