医保结算清单填写的正确“打开方式”

随着DRG付费开展工作进入到白热化阶段，不少医院在对病案首页数据进行分组时，“焦虑”也随之而来。误用无效主诊断编码，医疗服务项目编码录入错误，医保限制支付项目含糊不清，主要手术选择与主要诊断不一致等等问题的出现，无一不影响医保结算清单填写的质量。

一份合格的医保结算清单“答卷”，可以提高降低结算周期，缩短患者等待时间，提高结算效率；通过规范数据的填写，还可以降低数据篡改、虚假结算和重复结算等问题的发生，保障医保基金的安全和有效使用；另外，医保结算清单数据的规范也是医院信息化和医疗质量管理的“基石”。下面就给大家盘点一些医保结算清单规范填写的小窍门：

医保基金结算清单：由医保部门制定，遵循“适用性、一致性、规范性”原则，主要诊断为“消耗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长的疾病诊断”（强调资源消耗），使用医保版ICD-10和医保版ICD-9-CM3，主要诊断突出来院原因及医疗资源消耗。注意：没有影响本次主要诊断疾病和并发症以及医疗资源消耗的诊断不可填。

病案首页：由卫生行政部门制定，遵循“可及性、科学性、客观性、便捷性”原则，主要诊断“原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”（强调医疗安全），使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM3，主要诊断突出疾病难易程度。

医疗保障基金结算清单数据指标共有193项，具体包括：

1、基本信息部分31项数据指标，主要用于定点医疗机构和患者的身份识别。

2、门诊慢特病诊疗信息部分6项，主要反映门诊慢特病患者的实际诊疗信息。

3、住院诊疗信息部分58项，主要反映患者入院、诊断、治疗、出院等全诊疗过程的信息，这是最为复杂的一类信息。包括住院医疗类型、入院相关信息(途径、治疗类别、时间、科别)、转科相关信息、出院相关信息、入院病情、手术相关信息、特殊诊疗与护理信息、转归信息、再住院信息，以及诊疗责任人信息等。

4、医疗收费信息部分98项，主要反映定点医疗机构与患者结账时的实际医疗费用。医疗收费信息与“医疗住院收费票据”信息一致。

1、V码或Z码：V码或Z码是指国际疾病分类第十版（ICD-10）中的非疾病编码，如V01-V99、Z00-Z99等，主要用于描述人群特征、健康状况、接触历史等。这些编码不能作为主要诊断编码，因为它们并不表示具体的疾病或健康问题。

2、症状或体征编码：症状或体征编码是指ICD-10中的以“R”或“S”开头的编码，如R05、S62等，用于描述患者的症状或体征。这些编码通常不能作为主要诊断编码，因为它们只是表明患者的症状或体征，而不是具体的疾病诊断。

3、疑似诊断编码：疑似诊断编码是指医生在初步诊断时所使用的编码，如R10.9（腹痛，未特指）等，这些编码通常不能作为主要诊断编码，因为它们并没有明确的疾病诊断，只是表示医生在初步诊断时的猜测或推测。

4、个别编码：个别编码是指一些与特定疾病或情况相关的编码，如B20（艾滋病病毒病）、O80（单胎分娩）、Y92.20（体育场地上发生的意外事件）等，这些编码不能作为主要诊断编码，因为它们只是某些特定情况下的编码。

1、医疗服务项目编码：所有的医疗服务项目必须按照国家规定的医疗服务项目编码进行填写。医疗服务项目编码是医疗服务项目的唯一标识，对于同一项医疗服务，不同的编码会产生不同的费用报销比例。

2、医疗服务时间：医疗服务时间是指患者接受医疗服务的时间，包括就诊时间、手术时间、住院时间等。在填写医保结算清单时，医生需要准确记录患者的医疗服务时间，避免填写错误或漏填。

3、医疗服务单价和数量：医疗服务单价是指每项医疗服务的价格，医疗服务数量是指患者接受医疗服务的次数或量。在填写医保结算清单时，医生需要准确记录医疗服务单价和数量，避免填写错误或漏填。

4、诊断编码：诊断编码是指医生根据患者的病情所确定的疾病编码。在填写医保结算清单时，医生需要选择准确的诊断编码，避免选择错误或不当的诊断编码。

5、医保限制支付项目：医保限制支付项目是指医保基金不支付或只部分支付的医疗服务项目。在填写医保结算清单时，医生需要注意医保限制支付项目的规定，避免选择不符合规定的医疗服务项目。

医保结算清单事关医保结算盈亏，决定了医院的入组结算金额。在DRG/DIP推进过程中，单独对于医保结算清单质控十分必要。

金豆医保结算清单管理系统的3大亮点：

清单质控规则全面：按照《医疗保障基金结算清单填写规范》（医保办34号文）、大数据DRG/DIP分组标准等权威标准规范定制相应规则及配套知识，形成高可信度、适用于医保结算清单质控的规则引擎。

大数据分组算法精准：基于多年大量分组实践形成分组模型，可自动推荐分组、相应权重/分值、标准费用及计算费用构成情况

清单全流程管理：支持医保结算清单的自动生成、在线编辑、智能编码、实时预分组、分组推荐、病例临床数据浏览、清单上报、结算反馈等全流程管理功能。

医保结算清单作为医保双方共同认可的交易清单，实实在在影响医院的医保收入，而传统质控方式难以满足当前需求，智能化、流程化、信息化成为医保结算清单质控的必然趋势。

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