医保结算清单上传的3大错误

在国家医保局下发的文件中，对医保结算清单各项填写，进行了详细说明和指导。如果填写不规范，不符合医保的要求，很有可能出现医保拒付的情况，从而阻碍医保支付方式改革的进程。焦建军主任在关于医保清单规范使用的授课中,指出了目前在使用医保清单过程中存在的几类主要问题,这些问题在全国范围内的DRG和DIP支付中都有出现，一起来看看：

在医保清单上传的实际操作中,有些医疗机构可能会采取一种看似简便的方法,即直接导入病案首页数据来完成清单的上传工作。但这样的方式其实是不妥当的。焦主任曾经用一个实例为我们阐述了这个问题,某市的医保局发布的一份文件中,特别强调了清单上传的要求,其中明确指出:“清单中的疾病诊断和手术操作等信息必须与病案首页保持高度一致,任何违规修改都是不被允许的。”官方文件虽然这样规定，但这两种数据的本质和应用场景实际上是不同的，需要格外留意。

第二个常见的误区,就是许多人常常将病案的规则与清单的规则混为一谈。这在实际操作中,尤其是在医疗机构和医保局之间的争议解决中,经常会引起一系列的困惑。有时候,当医疗机构在面对医保局的清单使用争议时,会不自觉地引用病历书写规范作为申辩的依据,这就是混淆了两种完全不同规则。

举个具体的例子来说明这个问题:在某地区,医保部门对某医疗机构进行了判罚,认为其存在高套问题。但在医疗机构的申诉材料中医疗机构提到了“根据病历书写规范”来进行解释,这样的措辞显然没有准确抓住问题的核心,也反映出医疗机构在医保清单规范方面的理解还不够深入。

再来看另一个例子,涉及到偏瘫的诊疗。医疗机构在申诉时写道:“将偏瘫作为第一诊断,是病案首页填写规范的要求。”这里,医疗机构显然将病案首页的填写规范与清单的规范混淆了,甚至可能连病历书写规范与清单规范都没有区分清楚。这些例子都说明了一个问题,那就是我们需要更加清晰地理解和区分病案规则、清单规则以及病历书写规范之间的不同。

清单不是首页，大家不要简单地把它理解为首页，清单可不是首页的简单复制粘贴。清单和病案首页都是医疗记录的重要组成部分，同时清单的很多项目和首页是有区别的。

1、填报的字段标准版本不同

首先，它们的填报字段标准版本就不一样。病案首页得按照卫健委的要求来填，得满足公立医院的绩效考核和国考标准，所以疾病和手术操作编码得用ICD的临床版。但到了医保清单这儿，就得听医保局的了，得用医保版。同时对于医保清单来说，国家医保局推了18项的医保编码标准，因此在清单上传中一定要严格遵守18项医保编码标准，对于病案首页来说，对于医疗机构也很重要，要求病案首页必须按照卫健部门的要求上传到管理平台，以满足卫健部门的管理需要。

2、主要诊断的填报要求不一样

其次，主要诊断的填报要求也有很大不同。有些医院可能觉得简单粗暴的方法把病案首页的诊断信息复制到医保清单里就行了，但这可是个大忌！因为医保和卫健在主要诊断的选择上各有各的规则，不能简单地复制粘贴。

最核心区别在于：病案首页更突出疾病的难易程度，而医保清单则更注重医疗资源的消耗。也就是说，医保清单更关心你这次治疗到底解决了病人什么问题。

补充一句：在医保清单约定了医疗机构的入院病情为“4”的医疗质量问题，对患者造成的这个伤害，医保是不买单的。

3、关于其他诊断填报的要求不同

最后，两者在其他诊断的填报要求也不一样的。病案首页会强调列出病人所有的诊断，这个病人只要有这个病，那就必须在首页里写。但医保清单就不能这么干了，否则就可能出现“故意多编”的问题。那么，怎么判断哪些其他诊断可以填报在医保清单里呢？简单来说，得看这个诊断对主要诊断的治疗有没有影响，或者是否对这个诊断的疾病进行了相应的干预。

在上传清单数据时,一些医疗机构可能会倾向于根据医保支付的高低来挑选主要诊断,而非真实反映患者的实际病情。这种操作让数据变得扭曲,无法准确展现医疗机构的诊疗情况。在我国的医疗体系中,不论是DRG还是DIP,分组方案和分值库都是公开透明的。因此,很多医疗机构的临床科室会特意查看哪些疾病的分值高、支付多,然后选择这些疾病作为主要诊断。他们倾向于选择那些权重高、分值高的诊断,而尽量避免权重低、分值低的。

同时,在理解医保清单填写规范时,也存在一些误解和误读。比如,在选择主要诊断的要求中,有一条明确指出要考虑“消耗医疗资源最多,对患者健康危害最大、住院时间最长”的疾病,这个“三个最”在首页填报规范中也有提及,但需要注意的是,其顺序和侧重点并不完全相同。从医保的角度看,我们更看重的是医疗资源的消耗情况。但是,在首页填报时,我们强调的是对患者健康危害最大的那个疾病,应作为首选考虑。这里的关键是,并非哪个病症重,哪个就是对健康危害最大,就能作为主要诊断。这是清单和首页之间一个非常重要的差异。

医保清单和病案首页虽然都是医疗记录的重要部分，但填报规范上还是有很大区别，大家在填报时需注意！

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