2017年，三明市被原国家卫计委列入“按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费改革”三+3试点城市之一，全市全面实行C-DRG收付费改革，覆盖所有病种，覆盖区域所有医疗机构，覆盖所有医疗服务。三明市不断开展改革探索和实践，始终把医、保、患三方共赢做为最终目的，首次做到患者端，真正意义上实现了按C-DRG收付费。

 

一、改革背景

  医保在项目付费机制下，只有做了项目，医保才能报销，医院为了获得更多的利益，项目做得越多越赚钱，将项目与医生的收入挂钩，导致医院只买贵的不买对的，大检查、大化验、大处方成为普遍现象，使患者做冤枉检查、吃冤枉药，不仅浪费了医疗资源，增加了患者的经济负担，还使患者身体受到了二次伤害。

  改革的目标：建立一套覆盖所有病人的、住院以DRG为主的多元复合式收付费体系，实现医院药品、耗材、检查检验成本转换，改变医院的补偿和运行机制。通过“腾笼换鸟”改变以药补医的机制，建立一套既能满足人民群众医疗保障需求，又能促进医院发展的医疗体系运行新机制，以实现遏制医疗费用不合理增长、提高医疗服务水平和医院管理水平的目标。

 

二、发展历程

第一阶段：项目付费

  三明市在项目付费阶段主要是将次均定额作为三明市医保与定点医疗机构的预结算依据，对住院次均费用进行控制，超支不补。

第二阶段：单病种付费

  2013年，在全市公立医院选择了30个病种进行试点。

第三阶段：全病种付费

  2016年，在三明市确定了630个病种开展全病种付费改革，医保与医院按病种定额结算，患者个人与医院按项目结算。

第四阶段：C-DRG收付费

  2017年，三明市试点推行我国自主设计的C-DRG，在全国范围内首次实现医保和患者与医院同时按疾病分组定额结算。

 

三、改革特色

（一）分组定价

  1、按照住院病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度以及资源消耗程度分成一定数量的疾病组；

  2、根据“住院服务打包定价”、“同级别医院同病、同治、同质、同价”和“多方协商谈判定价”三个基本原则；

  3、以2016年-2017年实行全病种付费改革的全部出院病例数据为基础，结合过去3年医院收入平均增长率，考虑人口老龄化、调整报销政策等因素；

  4、通过多方协商谈判，调整计算三明市C-DRG组权重并确定基础费率，构建合理的比价关系，确定各个病种组的医疗总价格；

  5、分二级医院、三级医院两个档次，制定不同保障人群政策。

（二）结算政策

  1、参保患者与医院的结算（按C-DRG收付费直通病人端）

  三明市实施的C-DRG在全国首次做到病人端，即病人出院时仅按规定比例支付个人应付的部分费用，真正实现了按DRG收付费，在治疗前就明确收付费标准，让群众明明白白看病，从制度上确保了不加重患者个人经济负担，参保患者按C-DRG收付费结算的，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担，具体情况如下：

 

  参保患者实际发生医疗费用低于C-DRG分组收费标准的，以实际费用为基数，按参保险种和医院等级的个人负担比例支付，由此产生的与分组收费标准的差额部分由统筹基金支付。

  2、医保基金与医院的结算

  按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医院，超支部分由医院自行承担。

（三）突破医保目录的界限

  首次突破医保目录的界限，即病人住院费用，不再区分医保目录范围内、范围外，均按C-DRG分组收费标准结算。

（四）实现同级别医院同病、同治、同质、同价

  同病：对同一种病种的病人在同一级别医疗机构看病；

  同治：进行了同样的治疗；

  同质：达到了同样的效果；

  同价：其收费价格是一样的。

（五）鼓励新技术应用

  1、结合医疗发展需求，鼓励新技术，促进腔镜诊疗技术的临床应用，对于部分纳入病组的腔镜诊疗技术进行分组，适当给予腔镜手术政策点数补助（适当提高价格）。

  2、C-DRG实施时建立新技术的引进机制，从制度上确保创新技术能够进入C-DRG（新技术凭按项目付费）。

（六）鼓励中医药事业发展

  支持中医药事业发展，突显中医药特色优势，执行中西医同病同价，在全省率先新增上肢普通骨折手法整复固定术、普通骨折手法整复固定术、上肢复杂骨折手法整复固定术、下肢复 杂骨折手法整复固定术、关节脱位手法整复固定术等5个中医病组及收费标准。

（七）复合支付体系的其他几种情况

1、退出病例（按项目收付费）

  A. 住院天数极端值病例（住院天数小于等于1天或大于60天）

  B. 住院费用极端值病例（①不足定额标准1/3或超过定额标准3倍；②住院费用10万元以上且超过定额标准2倍）

  C. 康复医疗、部分中医医治

  D. 转院、死亡病例

2、日间手术病例

  按照该C-DRG组收费标准的85%，由个人和统筹基金按与未退出病例相同的比例支持。

3、精神专科

  采用按床日付费方式付费。

4、特殊情况

  A. ICU病例加收20%

  B. 双侧手术病例加收20%

 

四、基金打包

健康管护主体：总医院（医共体）

  今年3月23日，总书记在视察沙县总医院时指出：“健康是幸福生活最重要的指标，健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义”。

  三明市以组建总医院为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，构建新时代健康保障体系。

健康管护对象：县域所有参保对象

  实行参保人员自主选择总医院的新机制，按“钱随人走”原则，推动总医院之间建立竞争机制，促进各总医院提高服务质量和水平。

健康管护责任：医疗和健康促进

  不仅是提供治疗，还要提供健康管护，医防融合，提高老百姓的健康素养，让所管护的人员少生病、迟生病、不生大病。

经济利益：医保基金打包支付

  原则：总额包干、超支不补、结余留用。

  目标：提高医保基金使用效益，医保基金从只支付治疗扩展到医疗和健康管护。

  做法：职工：以异地安置、在职、退休（70周岁及以下）、退休（71周岁及以上）四类人员上年度基金使用的平均数乘以人数为基数，依据筹资情况合理确定增长率。

  居民：以全市城乡居民医保上年度人均使用统筹基金平均数乘以人数为基数，使用率低的奖励50%，使用率高的自行消化50%，依据筹资情况合理确定增长率。

  成效：2020年12家医联体（总医院）医药总收入较去年同期下4.08%，但是由于三明市实施的是基金打包支付，医院纯收入反而增加了1.42亿元，工资总额实际增加1.53亿元，保障了公立医院良性运行，医院由过去的希望病人越多越好，转变成希望病人越少越健康越好。

 

五、改革成效

（一）减轻群众看病负担

  通过实行医保基金“双打包”制度，发挥医保基金支付的基础、杠杆和引领作用，三明市初步取得了患者、医院、基金多方共赢的成效。

 

（二）降低资源消耗

  C-DRG支付方式改变了医院传统按项目“后付式”收费，而是采用了“预付制”收费方式，让药品（耗材）、检查检验转为医疗服务成本而不是创收手段，让医院和医务人员有积极性去控制成本，避免过度诊疗、大检查、大处方。

（三）促进医保基金平稳可控

  在C-DRG的机制下，采用统筹基金收入和医疗费用增长这两个维度数作为基础费率制定的重要因素，医保按C-DRG标准与医院结算，“超支不补”，如果医生过度提供医疗服务，医保不予埋单，在这种约束机制下，在一定程度上保障了基金安全。

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