干货！基于DRG，如何规范填写医保结算清单和病案首页？

（四）DRG细分组

1.编制原则

（1）临床论证确定ADRG分组

  以国家医保疾病诊断和手术操作代码为基础，经中华医学会30个专业委员会组织权威临床专家论证，辅以数据统计分析，确定ADRG分组。确保疾病编码和手术操作代码全覆盖。

（2）统计分析制定DRG分组

  在ADRG的基础上，利用近三年住院诊疗费用数据，经统计分析验证，制定统一的并发症和合并症（MCC、CC）列表，并以此为据制定DRG分组。确保各省市历史发生病例全部落地。

（3）制定并发症和合并症排除表

  借鉴国际经验，参照国家医保疾病诊断分类与代码，建立与主要诊断关系密切的其他诊断的排除规则，对DRG分组结果进行修正。确保MCC、CC列表使用合理性。

2.编制过程

（1）编制ADRG

  本着统筹全局、科学严谨的工作方针，组织目前行业里应用范围最广、权威性最高的BJ、CR、CN、C四个版本核心专家亲自操刀，实现了对BJ、CR、CN三个版本的融合，2019年10月，融合形成并出台CHS-DRG（1.0）。

（2）收集整理历史数据

  共收集30城市2016年-2018年历史数据6500万份病例，开展数据清理工作。

（3）编制MCC和CC列表

  一是排序。以376个ADRG组为单位，计算每组内其他诊断对费用影响程度的系数，加权平均后形成其他诊断费用影响系数表，由高到底进行排序。

  二是确定划分节点。采用二八法则和黄金分割法制定CC、MCC列表，共形成2250个MCC、7515个CC。

（4）确定细分组

  一是使用变异系数（CV）作为分组标准。

  二是以ADRG组为单位测算CV值，0.7为界，小于0.7的自动转化为DRG组；大于0.7的进一步使用MCC、CC列表细分。

  三是376个ADRG组中，255个组自动转化为DRG组，121个组进行了细分。最终形成618个DRG组，其中229个外科手术操作组，26个非手术室操作组，363个内科诊断组。

（5）编制MCC、CC排除列表

  当其他诊断和主诊为同一类疾病时，会重复计算疾病的严重程度，所以不能作为MCC或CC，应予以排除。

  形成27014个与主要诊断匹配的MCC、CC排除规则。即该主诊所对应排除列表中的疾病，不可作为其MCC、CC分组。

（一）医保结算清单功能

功能一：医保审核结算

  满足医保费用审核与结算需求。

功能二：病种病组管理

  为DRG付费等提供医保信息采集标准，满足管理需求。

功能三：数据统计分析

  统一全国各地结算数据标准，为医保局进行大数据统计分析提供基础保障。

（二）设计思路

（三）DRG所需信息

  医保结算清单包含31项基本信息、6项门诊慢特病诊疗信息、58项住院诊疗信息、98项医疗收费信息。DRG分组时，需要的医保结算清单信息如下：

（一）时限要求

  结算时限为出院3个工作日（含医保审核和清单信息上传）。

（二）编码版本（医保版）

  医保结算清单上传编码保证对照准确，否则将影响数据质量与DRGs分组。

（三）建议不启用的诊断编码

  医保结算清单ICD-10编码中，00码如果有细分，则不建议启用；未细分，则启用。

（四）映射编码数据

  医保结算清单ICD-10映射后具有唯一性。

（五）建议不启用的手术操作编码

  医保结算清单ICD-9-CM3合理准确使用。

（六）主要诊断填写

  主要诊断是DRG分组的核心数据，主要诊断填报正确与否影响DRG分组。

（七）其他诊断填写

  主要诊断相同的情况下，手术操作、并发症/合并症填报影响DRGs分组。

（八）主要诊断选择要求

  1.主要诊断定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

  2.主要诊断一般应该是：

  （1）消耗医疗资源最多。

  （2）对患者健康危害最大。

  （3）影响住院时间最长。

  3.除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。

“入院病情”“4”即在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。

  4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

  5.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

  6.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。

  7.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

  8.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码对该并发症进行说明。

  9.当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

  10.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10 第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。

  11.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

  12.如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。

  13.极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。

  14.如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

  15.由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：

  （1）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。

  （2）当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病为作为其他诊断。

  16.从急诊留观室留观后入院的，当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

  17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一家医院变为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：

  （1）如果因并发症入院，选择该并发症为主要诊断。

  （2）如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断。

  18.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下，选择烧伤面积最大部位的诊断为主要诊断。

  19.多部位损伤，选择明确的最严重损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。

  20.中毒的患者，选择中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。

  21.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并疾病。没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，选择O80或O84为主要诊断。

  22.当患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。

  23.肿瘤：

  （1）当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。

  （2）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前和/或术后放疗或化疗时，选择恶性肿瘤为主要诊断。

  （3）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

  （4）如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

  （5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断。如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断，用来指明恶性肿瘤的原发部位。

  （6）当只是针对恶性肿瘤和/或为治疗恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗时，选择该并发症作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。

  A.恶性肿瘤引起的贫血，如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断（D63.0*肿瘤引起的贫血），恶性肿瘤作为其他诊断。

  B.化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血，当患者为了治疗因化疗、放疗和免疫治疗引起的贫血而住院时，且仅对贫血进行了治疗，选择贫血作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

  C.当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，如：难以控制的恶心、呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗和免疫治疗为主要诊断，并发症作为其他诊断。

  D.当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）进行了治疗（静脉补液），选择该并发症（如脱水）作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

  （7）未特指部位的广泛转移恶性肿瘤

未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。

  （8）妊娠期间的恶性肿瘤

当妊娠者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（O99.8）作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。

  （9）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。

（九）其他诊断填报要求

  1.其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和合并症。

  （1）并发症：指与主要诊断存在因果关系，主要诊断直接引起的病症。

  （2）合并症：指与主要诊断和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。（不包括对当前住院没有影响的早期住院的诊断）

  2.其他诊断填写要求

  （1）其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测。

  （2）患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为合并症填写在其他诊断。

  （3）如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10中Z80-Z87对应的病史应填写在其他诊断。

  （4）除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其它检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。

  （5）如果出院时某其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，应按照确定的诊断编码。

  （6）按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全。

（十）手术和操作填报要求

  1.主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

  2.填写手术和操作时，优先填写主要手术或操作。

  3.填写一般手术和操作时，如果既有手术又有操作，按手术优先原则。

  4.仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

（十一）各部门的职责

1.临床部门

  临床部门包括内、外、妇、儿等临床科室，是医院开展临床诊疗活动的主要业务部门。

2.临床辅助部门

  临床辅助部门包括医技、药剂、医辅等科室，是临床开展医疗活动的技术支持部门。

3.管理部门

  管理部门包括党院办、人事、纪监审、财务、医保、门诊、医务、质控、病案、信息等科室，是对医院人、财、务进行管理的部门。

（十二）医院可能面临的问题

医院可能出现的违规情况如下：

1.提高诊断编码

  应对措施：加大医生培训，规范病案质控的审核流程。

2.减少服务

  应对措施：制定临床路径，规范诊疗流程。

3.以次充好

  应对措施：制定严格的药品耗材采购制度及监督考核指标体系。

4.分解住院

  应对措施：建立完备的信息化平台，靠信息化手段加大监管力度。

5.阻碍创新技术与产品

  应对措施：制定新技术申报审批制度，制定鼓励新技术创新的政策。

（十三）医院应对病案首页/医保结算清单的策略

1.临床写的准

  要求主要、其他诊断准确、合并症/并发症齐全、手术/操作齐全、其他项目全面、规范、准确等。

2.病案编得对

  需要编码人员正确理解诊疗信息，通过阅读病历准确翻译编码。

3.财务物价费用准

  需要联合各收费项目部门，将收费项目准确归类。

4.信息传得全

  要求接口标准统一、数据传输无误。

5.医务、医保把控严

  医务、医保需要统筹把控各环节数据，协调各部门合作事宜。