DRG下医保基金结算清单填写规范与高编案例分析

规范数据的填写，可以防止医保结算清单和病案首页填写中存在缺失、诊断编码和手术编码有误等问题的发生，提高结算效率。那么，医保结算清单和病案首页到底该如何填写呢？主要诊断应该怎么选择？8月1日，河南省医保局GRG/DIP付费专家，安阳市第三人民医院病案管理科副主任杨爱华在“金豆公开课”上以“DRG下医保基金结算清单填写规范与高编案例解析”为主题，从CHS-DRG细分组、医疗保障基金结算清单填写规范、高编案例解析等三个方面为大家进行详细讲解。下面带大家回顾精彩内容。（点击下方“阅读原文”即可获取完整课程~）

DRG 2.0版本在内科、外科手术及非手术室操作的分类上进行了显著调整。内科组案例数从190增至326，非手术室操作从37增至57，而外科手术从182增至251。其中，外科手术增长率为6.8%，非手术室操作达67.6%，内科组则减少了9.2%。MCC和CC分类也经历重大变更，MCC从4678降至4477，CC从16595大幅降至8009，降幅为51.7%。

在ADRG细分方面，2.0版本将ADRG进行拆分、合并、删除、新增并优化。同时，新增了不作为分组规则的诊断和手术操作列表，要求编码员在编码时确保准确性。

分组流程上，DRG系统基于主要诊断将病例分为26个MDC，再根据手术或操作情况细分为外科、非手术室操作和内科组，并考虑并发症和合并症进行第二级分组。

MCC和CC诊断虽关键，但系统仅提取一个进行权重计算，不会因数量增加而叠加。DRG 2.0版本在分组细化、编码准确性和权重计算上均有所提升，对提升医疗服务质量和效率、合理资源分配具有积极影响。

医保基金结算清单：由医保部门制定，遵循“适用性、一致性、规范性”原则，主要诊断为“消耗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长的疾病诊断”（强调资源消耗），使用医保版ICD-10和医保版ICD-9-CM3，主要诊断突出来院原因及医疗资源消耗。

注意：没有影响本次主要诊断疾病和并发症以及医疗资源消耗的诊断不可填。

病案首页：由卫生行政部门制定，遵循“可及性、科学性、客观性、便捷性”原则，主要诊断“原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”（强调医疗安全），使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM3，主要诊断突出疾病难易程度。

注意：全部诊断都需填写。

1、主要诊断一般应该是：

①消耗医疗资源最多；

②对患者健康危害最大；        

③影响住院时间最长。

突出医疗资源消耗！

例：主要诊断选择错误

分析：主要诊断错误，原主诊重症肺炎，阅读病历本次主要治疗的疾病是蛛网膜下腔出血，并非肺炎，导致入ES31B造成亏损，与医生沟通根据主诊选择原则调整主诊，正确入ER12。

2、除规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。(除非该“医院获得性问题”通过临床循证医学证明是难以避免的)突出医疗质量和安全!

3、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

举例:患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则选择主要诊断。

主要诊断：鼻中隔偏曲

其它诊断：慢性鼻窦炎

4、主诊与手术不在同一个MDC中  

  分析：原主要诊断与操作不在同一MDC中，故入FW14内科组，阅读病历中的脑血管造影记录，右侧颈内动脉C6段动脉瘤，是颈内动脉眼动脉段动脉瘤，ICD-10中I72指其他动脉瘤，不包括大脑的动脉瘤（I67.1)，虽然医保版编码又映射到时I72，但分组方案1.1版中此诊断在MDCB中，故调整主诊后正确入BM13。

5、急诊手术术后出现的并发症

应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。

(消耗更大、更严重的允许作为主诊，急诊手术的疾病与术后出现的并发症相比，不能确定哪个更严重时，选择与急诊手术相应的疾病作为主要诊断）

举例：急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死， 进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。

6、择期手术后出现的并发症： 

应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。 (不允许作为主诊)

举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死， 进行PCI治疗，出院时必须用胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。

7、择期手术前出现的并发症

应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。(在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本次住院中也完成了择期手术)

 (消耗更大、更严重的允许作为主诊)

举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死， 进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。

8、其他诊断填报要求

其他诊断填报原则：其他诊断仅指影响患者本次住院医疗过程的附加病症，包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测。

其他诊断填报要求：

（一）填报其他诊断时，先填报并发症，再填报合并症。

（二）多个并发症和合并症时，根据疾病严重程度由重到轻顺序填报。

（三）主要诊断的合并症发生并发症时，按合并症要求填报。

（四）出院时其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，如果该疑似诊断给予相应诊疗，按确定的其他诊断编码填报。

（五）其他诊断的填报依据必须符合其他诊断填报原则，且在病案中可追溯。

9、并发症填报要求：

（一）择期手术后出现的并发症，必须按其他诊断填报。

（二）由手术或操作（包括护理操作）引起的并发症，必须按其他诊断填报。如麻醉引起的心跳呼吸骤停、手术引起的术后出血（感染）、气管内吸痰引起的支气管哮喘、口腔护理引起的窒息、导尿引起的尿道出血等。

（三）住院期间发生的院内感染，按其他诊断填报。

（四）产科的并发症按主要诊断选择原则填报。

（五）临床表现表明疾病发展的严重程度，且符合其他诊断填报原则时，视为并发症作为其他诊断填报。如胃恶性肿瘤术后发生的消瘦；颅脑损伤时发生的脑疝等。

（六）医院获得性问题，特别是医源性问题，原则上作为其他诊断填报。如：治疗性插管的脱落；院内跌倒、坠床；术后感染等。

合并症填报要求：

（一）患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断以及并发症的诊断、治疗、预后有影响的，应作为其他诊断填报。

（二）既往史或家族史对本次治疗有影响时，对应的病史（Z80-Z99）填写在其他诊断。

（三）本次住院新发现的（入院病情 3）合并症，符合其他诊断填报原则的，应作为其他诊断填报，否则不允许填报。

（四）当次住院施行手术的植入物和术后状态不允许编码填报。

一、高套疾病诊断：

审核方法：审核医保基金结算清单主要诊断是否选择正确，有无诊断依据及相关治疗。

案例：

分析：主要诊断选择错误，原主诊“周围循环衰竭”R57.9未特指的休克，属于症状编码，根据主诊选择原则，当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10第18章中的症状体征和不确定情况不能用做主要诊断，阅读病历，患者病因是由于I型糖尿病性酮症酸中毒昏迷致循环衰竭，故应以病因为主诊。

二、高套手术操作：

审核方法：审核病程及医嘱有无手术操作记录及相关证明，确定手术操作的真实性及编码的准确性。

案例:

分析：原主要手术选择错误，42.32指食管的其他病损或食管组织的局部切除术，阅读病历，此次手术操作是在内镜下进行的，42.33食管管肿物切除，经内镜入路，故原主手术选择错误，导致错误入GC15手术组，属于高编，调整手术操作，增加的其他诊断低蛋白血症属于CC，正确入GK23。

三、高套其他诊断：

审核方法：审核医保基金结算清单上的其他诊断是否与病历相符，有无诊断依据及相关治疗。

案例：

分析：其他诊断心功能不全存在诊断依据不充足，阅读病历无心功能不全描述及治疗，此诊断为MCC，故入HU11伴严重并发症，调整后正确入HU15不伴并发症。